Todo sobre seguros médicos
Los seguros pueden ser confusos. Aquí, desglosaremos cada tipo de seguro para que lo entienda. Nuestro objetivo es que conozca sus opciones, qué elegir y cuándo está disponible para usted.
Tipos comunes de seguro
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Medi-Cal
Medi-Cal es el programa de seguro médico gratuito o de bajo costo de California para personas con ingresos limitados, que cubre atención médica, dental y de la vista.
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Medicare
Medicare es un programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años o con ciertas discapacidades, que cubre atención hospitalaria, consultas médicas y medicamentos recetados.
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Covered California
Covered California es el mercado de seguros médicos del estado donde puede buscar y comparar planes de salud, a menudo con ayuda financiera basada en sus ingresos.
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Seguro privado
El seguro privado es una cobertura que usted compra, generalmente a través de su empleador o de Covered California, que cubre consultas médicas, atención hospitalaria y medicamentos recetados.
¿Cuándo me inscribo? Durante el período de inscripción abierta.
El período de inscripción abierta es el período anual en el que puede inscribirse o hacer cambios en su plan de seguro médico. Los períodos y las fechas límite de inscripción varían, así que asegúrese de consultar las fechas específicas de su estado o proveedor para asegurarse de obtener cobertura cuando la necesite.
Período de Inscripción Abierta:
Comienza la inscripción: inscríbase, renueve o cambie de plan. Suele durar entre uno y dos meses.
Durante este período, puede seguir editando, inscribiéndose y renovando sus selecciones hasta la fecha límite.
Fecha límite para inscribirse en la cobertura anual. No se permiten cambios, modificaciones ni inscripciones.
Períodos de Inscripción Especial (PIE) para inscribirse fuera del período de inscripción abierta anual:
16 de enero
Califica para el PIE debido a un evento importante o un cambio en sus ingresos, como matrimonio, embarazo, mudanza o cambio de trabajo.
31 de octubre
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Responda algunas preguntas y déjenos guiarlo por el camino correcto.
Medi-Cal
Medi-Cal es el programa de seguro médico gratuito o de bajo costo de California. Ayuda a las personas con ingresos bajos a obtener atención médica. Medi-Cal cubre consultas médicas, hospitalizaciones y más.
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Puede calificar si:
Se le considera de bajos ingresos. Por ejemplo, para una familia de 5 personas, el límite de ingresos es de $50,481 o menos. Los montos cambian cada año.
Está embarazada.
Tiene 65 años o más.
Tiene una discapacidad.
Es menor de 21 años.
Está inscrito en programas como CalFresh (Cupones de Alimentos, EBT), SSI/SSP, CalWorks (AFDC), Asistencia para Refugiados, Cuidado de Crianza Temporal o Programa de Asistencia para la Adopción.
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Medi-Cal cubre la atención médicamente necesaria, como:
Consultas médicas y atención hospitalaria
Medicamentos recetados
Servicios dentales y de la vista
Servicios de salud mental
Atención preventiva como chequeos médicos y vacunas
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Medi-Cal facilita la obtención de atención médica cuando la necesita. Ya sea un chequeo médico regular o algo más serio, usted está cubierto. No tiene que preocuparse por pagar grandes facturas médicas. Puede concentrarse en su salud y bienestar.
Si califica para Medi-Cal, es posible que no tenga que pagar por su seguro médico ni por sus servicios. Esto significa que las visitas al médico, los medicamentos e incluso las hospitalizaciones podrían estar cubiertas sin costo alguno.
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Hay varias maneras de comenzar a completar su solicitud de Medi-Cal:
En línea: Visite el sitio web de Medi-Cal y complete una solicitud.
Por teléfono: llame a su oficina local de Medi-Cal para presentar su solicitud por teléfono.
En persona: Visite la oficina local de su condado para obtener ayuda con la solicitud.
Ayuda con la inscripción en AltaMed: Llámenos al (877) 462-2582 o explore nuestros recursos de inscripción para obtener más información. En AltaMed, nosotros estamos más que felices de ayudar.
Medicare
Medicare es un programa federal de seguro médico para personas mayores de 65 años o para personas más jóvenes con ciertas discapacidades. Ayuda a cubrir gastos médicos como hospitalizaciones, consultas médicas y medicamentos recetados.
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Usted podría calificar para Medicare si:
Tiene 65 años o más: La mayoría de las personas califican para Medicare una vez que cumplen 65 años.
Tiene menos de 65 años con ciertas discapacidades: Si ha recibido beneficios por discapacidad del Seguro Social durante al menos 24 meses, podría calificar.
Enfermedad renal terminal (ERT): Las personas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o un trasplante también podrían calificar.
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A diferencia de Medi-Cal, que ofrece atención médica en un paquete integral, Medicare se divide en cuatro partes. Es importante comprender cada parte y sus costos asociados.
Parte A (seguro hospitalario) generalmente no tiene prima si usted o su cónyuge trabajaron y pagaron impuestos de Medicare. Hay un deducible por cada período de beneficios (generalmente cada vez que ingresa al hospital) en lugar de un deducible anual. En 2025, este deducible de la Parte A es de $1,676 por período de beneficios.
Parte B (seguro médico) cubre las consultas médicas y la atención ambulatoria. Usted pagará una prima mensual. Este plan tiene un deducible anual de $257 en 2025. Una vez alcanzado este deducible, Medicare suele cubrir el 80% de los costos de los servicios aprobados y usted paga el 20% restante.
Parte D (cobertura de medicamentos recetados) ayuda con los costos de los medicamentos. Puede añadirse a Medicare Original. Es opcional y requiere una prima adicional. También puede inscribirse en la Parte D afiliándose a un plan Medicare Advantage. Los planes de la Parte D pueden tener un deducible anual; sin embargo, algunos planes no tienen deducible para ciertos medicamentos.
Seguro complementario: Puede adquirir un plan complementario de Medicare (Medigap) o un plan Medicare Advantage (también conocido como Parte C) para cubrir costos adicionales como copagos y deducibles. Los planes Parte C o Medicare Advantage abarcan las Partes A y B y suelen incluir cobertura de medicamentos recetados (Parte D). También pueden ofrecer beneficios adicionales como cobertura de la vista, la audición y la atención dental.
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Medi-Cal facilita la atención médica cuando la necesita. Ya sea un chequeo regular o algo más serio, no tiene que preocuparse por pagar grandes facturas médicas. Puede concentrarse en su salud y bienestar.
Si califica para Medi-Cal, es posible que no tenga que pagar por su seguro médico ni por sus servicios. Esto significa que las consultas médicas, los medicamentos e incluso las hospitalizaciones podrían estar cubiertos sin costo alguno.
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Inscripción automática: Si ya recibe beneficios del Seguro Social, se le inscribirá automáticamente en la Parte A de Medicare al cumplir 65 años.
Inscripción manual: Si no recibe beneficios del Seguro Social, deberá solicitar Medicare. Puede hacerlo en línea en el sitio web del Seguro Social o visitando una oficina local del Seguro Social.
Covered California
Covered California es el mercado de seguros médicos del estado donde puede buscar y comparar planes de salud, a menudo con ayuda financiera basada en sus ingresos, y con frecuencia cuando no califica para los programas estatales.
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Puede calificar para Covered California si se encuentra en alguna de las siguientes situaciones:
Residentes de California que sean ciudadanos estadounidenses, nacionales o inmigrantes con residencia legal.
Personas sin acceso a un seguro médico asequible a través de su empleador o Medi-Cal.
La ayuda financiera está disponible según los ingresos y el tamaño del hogar.
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Inscripción Abierta: Se realiza una vez al año, del 1 de noviembre al 31 de enero, y es el momento principal para solicitar o hacer cambios en su plan de seguro médico.
Período de inscripción especial (PIE): Si no puedo asistir al período de inscripción abierta, aún puede presentar su solicitud si tiene un evento de vida calificado, como:
Perder otra cobertura médica.
Mudarse a una nueva zona con diferentes opciones de plan.
Casarse, divorciarse o tener un bebé.
Cambios en los ingresos que afectan su elegibilidad.
Si cree que califica para el PIS, deberá solicitarlo dentro de los 60 días posteriores a su evento de vida. ¡No espere—su plazo para solicitarlo es limitado!
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Verifique su elegibilidad: Visite el sitio web de Covered California para ver si califica para recibir asistencia financiera.
Cree una cuenta: Regístrese en línea o llame al centro de servicio para obtener ayuda.
Inscríbase: Elija su plan (OMS o OPP) y presente los documentos necesarios para finalizar la inscripción.
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Puede ser confuso, pero en pocas palabras:
OMS (Organización para el Mantenimiento de la Salud): Requiere que usted elija un médico de cabecera y obtenga referencias para consultar a especialistas. La atención se limita a una red específica de proveedores, pero los costos suelen ser más bajos.
OPP (Organización de Proveedores Preferidos): Ofrece mayor flexibilidad para consultar a médicos y especialistas sin referencias, incluso fuera de su red, pero usted deberá pagar una parte del costo (generalmente alrededor del 20%). Considérelo como poder seleccionar sus preferencias.
Cómo elegir:
Si prefiere costos más bajos y no le importa mantenerse dentro de la red, un OMS podría ser la mejor opción.
Si desea mayor libertad para elegir médicos y especialistas o necesita opciones fuera de la red, un OPP podría ser la mejor opción.
Covered California le permite comparar ambos tipos de planes para decidir cuál se adapta mejor a sus necesidades. Consúltelo aquí.
No lo olvide, nuestro equipo de especialistas en inscripción certificados y con licencias puede guiarlo en este proceso y ayudarlo a elegir.
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El costo depende del plan de salud que elija (OMS o OPP) y de los ingresos de su hogar. Los gastos principales incluyen:
Primas: Pagos mensuales para mantener activa su cobertura. La ayuda financiera, como subsidios o créditos fiscales, puede reducir estos costos según sus ingresos.
Deducibles: La cantidad que paga por los servicios cubiertos antes de que su seguro comience a cubrirlos.
Copagos y coseguros: Pequeñas tarifas por consultas médicas, recetas médicas u otros servicios.
Es bueno saberlo:
Muchos califican para subsidios, lo que puede reducir significativamente las primas.
Algunos planes tienen costos bajos o nulos para hogares de bajos ingresos.
Seguro privado
El seguro privado es una cobertura médica que se adquiere de una compañía, ya sea por cuenta propia o a través de su empleador. Ayuda a cubrir gastos médicos como consultas médicas, hospitalizaciones y recetas médicas, con diferentes planes que ofrecen distintos niveles de cobertura y costos.
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A través de su trabajo: Si su empleador ofrece seguro médico, puede inscribirse durante el período de inscripción abierta de su compañía. Esto suele ser gestionado por el departamento de Recursos Humanos (RR. HH.) de su compañía.
Por cuenta propia: Puede adquirir un plan directamente de una aseguradora o (más comúnmente) a través de Covered California, el mercado de seguros médicos del estado. Covered California le permite comparar planes de diferentes compañías y ofrece ayuda financiera si califica, según sus ingresos. La inscripción abierta suele ser en otoño, pero también puede calificar para un período de inscripción especial (PIE) si experimenta un evento importante en su vida, como perder su trabajo o mudarse.
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¡Sí, hay algunos! Probablemente haya oído hablar de términos como OMS y OPP. Estos son diferentes tipos de planes que puede elegir al contratar un seguro privado.
Un plan OMS (Organización para el Mantenimiento de la Salud) ofrece una lista de proveedores aprobados, como médicos, hospitales y otros, que puede visitar. Esta lista, conocida como su red, depende de su ubicación.
En pocas palabras, comienza por consultar con un médico de cabecera, quien lo derivará a un especialista si es necesario. En ese caso, solicitará autorización y su grupo médico podrá aprobar la solicitud. Todo esto es para garantizar que esté dentro de la red y cubierto por su plan de seguro.
Puede optar por un plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud si realiza tareas más rutinarias, como chequeos anuales, y no necesita especialistas con frecuencia. Las OMS suelen ser más económicas.
Una OPP (Organización de Proveedores Preferidos) es ideal para quienes desean consultar con especialistas sin necesidad de la aprobación de un médico de cabecera. Si bien cuenta con una red de médicos para elegir, ofrece mayor flexibilidad en la forma de buscar atención. También puede consultar con proveedores fuera de la red, pero podría tener que pagar costos más altos.
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El costo del seguro privado depende del plan que elija, su edad, el tamaño de su familia y otros factores. Al elegir un plan, tenga en cuenta lo siguiente:
Primas: Es la cantidad que pagas mensualmente por tu seguro. Es como una membresía de gimnasio: pagas la cuota mensual independientemente de si asistes o cuánto uses las instalaciones.
Gastos de bolsillo: Estos son gastos que no cubre la prima; salen directamente de tu bolsillo. Hay diferentes tipos de costos en esta categoría:
Deducible: Es la cantidad que debes pagar de tu bolsillo antes de que tu seguro comience a cubrir los costos. Por ejemplo, si tu plan tiene un deducible de $1,000, deberás pagar esa cantidad dentro del año antes que su seguro comience a cubrir el resto.
Gasto máximo de bolsillo: Al igual que existe un deducible (el mínimo que debe pagar para tener cobertura), también existe un gasto máximo de bolsillo. Una vez alcanzado el gasto máximo de bolsillo, su seguro cubre el 100 % de sus gastos de bolsillo durante el resto del año.
Copago: Es una tarifa fija que paga cada vez que visita a un médico o especialista. Por ejemplo, si visita a su médico, podría pagar un copago de $20 y el seguro cubrirá el resto. Los copagos son tarifas fijas por servicios como visitas al médico o recetas médicas, aparte del deducible; el seguro cubre el resto.
Coseguro: Después de alcanzar el deducible, algunos servicios pueden requerir que pague un porcentaje. Por ejemplo, con un coaseguro del 20 %, usted pagaría $20 de una factura de $100 y el seguro pagaría el 80 % restante.
Resumámoslo todo.
El seguro médico, los proveedores de atención médica y otras partes colaboran para que la atención médica sea accesible y asequible. Así funciona:
Seguro médico: Su plan de seguro le ayuda a cubrir una parte de sus gastos médicos. Usted paga una prima mensual para mantener su cobertura activa y el seguro le ayuda a compartir los costos cuando necesita atención.
Proveedores de atención médica: Médicos, hospitales y clínicas brindan servicios médicos. Ellos trabajan con su seguro para facturar tratamientos, pruebas y procedimientos. Esto significa que, por lo general, usted solo paga una parte del costo total, como un copago o coaseguro.
Farmacias y especialistas: Si necesita medicamentos o atención especializada, su seguro suele cubrir también un porcentaje de estos costos. Esto se basa en los beneficios de su plan.
